Nel Bilancio sociale 2019 relativo ai dati del 2018 raccontavamo la storia di “L”, paziente colpito da ictus, e dei suoi famigliari tutti coinvolti nel “progetto Caregiver”, che all’epoca era ancora in fase sperimentale con l’obiettivo di realizzare la presa in carico strutturata dei pazienti neurologici e delle loro famiglie.

Il progetto prevedeva un coinvolgimento precoce dei famigliari nel percorso riabilitativo della persona attraverso momenti educativi basati sulle sue nuove necessità assistenziali e un supporto nell’affrontare il cambiamento che si vive in seguito alla nuova condizione di disabilità (adeguamento del domicilio, richiesta ausili, presa in carico da parte del territorio e supporto per assolvere agli aspetti burocratici legati al nuovo contesto di vita).

Questo progetto avrebbe dovuto diventare una realtà ampliata a tutti i reparti di degenza ma purtroppo l’arrivo della pandemia ha imposto una battuta d’arresto.

Passati i mesi di emergenza ci si è però rimessi al lavoro per riprendere le fila del progetto, consapevoli dell’importanza di sostenere le famiglie e i nostri pazienti, trovando il modo di farlo anche in un contesto difficile e complesso come quello che stiamo vivendo.

Nel corso del 2020 un servizio già presente in struttura da diverso tempo e conosciuto come Segretariato Sociale, ha preso una denominazione e strutturazione diversa a cui si è affiancato anche un investimento di risorse umane significativo.

Si è sviluppato quindi il Servizio di Continuità Assistenziale che prevede la presa in carico dei pazienti fragili, oggi prevalentemente con diagnosi neurologica, finalizzata alla realizzazione di progetti post riabilitativi per un rientro al domicilio, quando possibile, o di continuità delle cure presso altre strutture quando le condizioni sociosanitarie lo richiedono.

Il Servizio collabora all’interno dell’Ospedale con tutta l’Equipe riabilitativa per la strutturazione del progetto, e all’esterno, con i servizi territoriali dei Distretti delle ASL e con i Servizi Sociali dei vari comuni. Tutto questo nell’ottica di un’integrazione delle cure e con obiettivi sinergici basati su progetti individuali volti al raggiungimento della maggior autonomia possibile della persona e dei suoi cari, quando presenti.

Nel secondo semestre del 2020 sono stati seguiti con questo modello circa 150 pazienti, di questi il 77% è stato dimesso con un progetto domiciliare e il 23% è stato trasferito in altre strutture per il proseguimento delle cure.

In particolare, per i pazienti che rientrano a domicilio dopo il ricovero, la presa in carico prevede la discussione del caso durante la riunione settimanale dell’equipe riabilitativa dedicata e l’individuazione di una figura di riferimento per il paziente: il caregiver. A questo primo momento segue un colloquio in presenza per comprendere quali siano le risorse e le difficoltà del nucleo famigliare. Successivamente si attua una presa in carico a distanza per l’adeguamento del domicilio, la richiesta di eventuali ausili e l’avvio delle pratiche burocratiche che potranno fornire sostegno nel proseguimento a domicilio.

In ultimo si propone un incontro educativo in presenza volto all’apprendimento delle strategie di supporto e dell’assistenza alla persona con patologia neurologica.

L’obiettivo per il futuro è estendere questo approccio anche ai pazienti con trauma e appena sarà possibile aumentare il numero degli incontri in presenza in modo da favorire una graduale acquisizione di competenze e consapevolezza da parte dei caregiver dei nostri pazienti.